Расследование
10 января 2017
Государственные клиники не отдают пациентов частникам из жадности
Реально ли получить медицинские услуги по полису ОМС в негосударственной медицинской организации? Большинство обывателей уверены — без денег или полиса ДМС в частные клиники вход воспрещен! И лишь немногие знают — в России в системе ОМС работает около 3000 организаций негосударственной формы собственности.
Но, как выяснилось, получить услуги, полагающиеся вам по закону, в таких учреждениях — большая проблема.
Наши граждане спрашивают, что делать?
Случай из практики: москвичи и офтальмологи
Жительница Москвы выяснила, что зрение ее маленькой дочери стремительно падает. В детской городской поликлинике №110, к которой по полису прикреплена малышка, обещали, что зрение выправится со временем. Но становилось все хуже и хуже. Мама начала бегать по врачам, искать специалистов, которые хоть чем-то могут помочь... Нашла частную клинику, которая специализируется в данном направлении, применяя всевозможные инновации. Цены, конечно, «кусаются».
Женщина обнаружила, что часть услуг возможно получить по полису ОМС, но для этого требуется принести направление из своей поликлиники.
Заведующая отказалась подписывать направление. Аргументировала тем, что в детской поликлинике есть свой офтальмолог, оказывающий в т.ч. и платные услуги. А если мама волнуется, что «бюджетный» врач не в состоянии помочь ребенку, думает, что кто-то другой сможет совершить чудо, так это все ее выдумки. Мало ли беспокойных мамаш. Врач говорит, что зрение не восстановится, значит так и есть.
Женщина оставила жалобу на портале ФОМС, заполнив необходимую форму. Но в ответ — тишина. В страховой компании не удосужились даже отправить москвичке уведомления о том, что жалоба получена и принята к рассмотрению*.
*Ответ из Московского городского фонда обязательного медицинского страхования был получен только через 28 дней после подачи жалобы, во время подготовки данного материала. В ответе на жалобу было сказано, что «...при наличии всех необходимых ресурсов для оказания ребенку первичной, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи по профилю «офтальмология» у ГБУЗ «ДПГ №110 ДЗМ» отсутствуют основания для обязательств по направлению пациента в иную медицинскую организацию...».
Лечить дочку в негосударственной клинике пришлось за полную стоимость. Зрение девочки сейчас идет на поправку.
"В соответствии со ст. 19 ФЗ-323, пациент имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации. Офтальмолог детской поликлиники не выдал пациенту требуемого направления? Это нарушение прав пациента.
Кроме того, здесь усматривается факт некачественно оказанных услуг (зрение девочки ухудшалось, пока ребенок лечился в ДГП).
Если доказать, что услуги оказаны некачественно или нанесен вред пациенту, страховая компания применит к поликлинике соответствующие санкции, удержав средства, потраченные на оплату лечения, согласно ст.41 Закона об ОМС.
Также медицинская организация будет обязана компенсировать пациенту нанесенный физический, материальный и моральный ущерб. Для этого потерпевшему следует обратиться в суд в гражданском порядке".
Сплошь и рядом
Однако, выясняется, что вышеописанная ситуация не уникальна. Если пациент желает получить консультацию у специалистов частного центра и просит направление, чаще всего в «родной» поликлинике ему в этой просьбе отказывают. Не факт, что в муниципальной лечат лучше. И вовсе не факт, что вылечат.
Дело в другом.
Ведь с 2015 года Москва (как и ряд регионов ранее) перешла на одноканальное финансирование: это означает, что все денежные средства распределяются между поликлиникам, которые по сути стали фондодержателями – в рамках подушевого финансирования. Т.е. поликлиники получают годовое финансирование за каждого прикрепленного пациента независимо от того, получает ли данный пациент услуги за данный период или нет.
Главный аргумент руководителей МГФОМСа в пользу данной системы заключается в том, что она направлена на борьбу с «приписками», которые раньше имели место практически в каждой поликлинике. Данный опыт руководство МГФОМСа считает успешным. К слову, с 2017 года на подушевое финансирование переведены и все стоматологические поликлиники Москвы.
Безусловно, необходимости в «приписках» более не возникает, однако у новой системы есть и оборотная сторона: мотивация у поликлиник к оказанию полного спектра услуг пациентам, по сути, отсутствует ввиду того что полученная поликлиникой сумма за прикрепленного пациента никоим образом не зависит от количества оказанных ему услуг, как было сказано выше.
Если же пациент хочет попасть на прием к врачу в другой поликлинике – он должен взять направление в своей поликлинике, к которой он прикреплен, и далее по факту оказания услуги стоимость оказанной по ОМС услуги будет удержана с поликлиники-фондодержателя в пользу той, которая оказала услугу.
Становится понятным нежелание поликлиник выдавать направления своим пациентам в другие медучреждения.
Всё это противоречит Федеральному закону 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», где в ст.21 п.4 говорится о том, что «Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
Зачем частным клиникам позволено участвовать в реализации программ ОМС?
- Во-первых, таким образом в большей степени обеспечивается реализация основных принципов охраны здоровья граждан. В ряде государственных учреждений существует проблема долгого ожидания приема/обследования и т.д. при том, что законодательно установлены максимальные сроки ожидания по различным видам помощи.
Коллеги из «коммерческого сектора» физически разгружают «бюджетников», принимая у себя часть пациентов.
- Во-вторых, это создает конкурентную среду для государственных медучреждений. В теории такая здоровая конкуренция должна повлечь за собой повышение качества и доступности медицинской помощи.
Александра Баженова, руководитель направления обязательного медицинского страхования в сети клиник «МЕДСИ»:
Участие частных медицинских организаций в программе государственных гарантий является положительным аспектом для населения, повышая тем самым не только доступность первичной, но и специализированной медицинской помощи.
Осуществляя прием по ОМС, частные клиники помогают государственному здравоохранению решать проблемы отсутствия узких специалистов в районных поликлиниках, выполнять сложные технологичные процедуры, которые не всегда могут обеспечить государственные учреждения.
В частности, АО «ГК «Медси» является участником территориальной программы ОМС Московской области в части предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.
Направление на госпитализацию по полису ОМС осуществляется в установленном Минздравом России порядке.
Участие в системе ОМС частных клиник усиливает конкуренцию, направленную на повышение качества обслуживания населения и доступности высококвалифицированной медицинской помощи, что в целом сказывается на качестве отечественной медицинской помощи.
Возможное — невозможно
Почему нельзя просто прийти в частную клинику с полисом ОМС и бесплатно получить необходимую услугу?
Да, согласно закону, граждане с полисом ОМС могут получить помощь в любом медицинском учреждении вне зависимости от формы собственности (если оказываемые услуги участвуют в системе ОМС).
Но также существует много подзаконных актов, ограничивающих конституционные и правовые положения.
И поэтому в большинстве случаев направление требуется в обязательном порядке.
Без направления негосударственная медицинская организация, оказав услуги пациенту, не может рассчитывать на страховое возмещение от ФОМС.
Кто придумал, скажи, эти пробки?
Задумывались такие ограничения, как всегда, во благо. Ничего хорошего в том, что пациенты бегают туда-сюда между клиниками, теряя здоровье, время, или «перебирают» терапевтов, пытаясь найти идеального.
По нормативу, например, на одного терапевта полагается 1700 «подопечных». А если желающих получить услуги именно у этого доктора будет в два раза больше? Наверняка слишком большая нагрузка отразится на качестве работы врача.
К тому же, резерв страхового фонда не бесконечен. И надо понимать, что за счет средств ОМС медицинским учреждениям возмещаются расходы на проведение необходимых обследований и лечения. Именно необходимых. По показаниям, по назначению врача.
Если пациент желает получить дополнительно какое-то лечение или обследование без веских на то причин, то такое возможно только за счет личных средств пациента.
Нашла коса на камень
Когда диагноз ставят участковые врачи, чаще всего они направляют пациента для дальнейшего обследования или лечения к коллегам из «своей» поликлиники.
Считается, что в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения доступны все виды медицинской помощи, оказываемые гражданам по ОМС.
Формально нарушений нет.
И сложно доказать, что тебе или твоему ребенку могут помочь только специалисты из частного медицинского учреждения. Что желание получить направление именно в ту или иную организацию — не прихоть, а суровая необходимость.
При этом очень досадно осознавать, что тебе не дали направление только потому, что это не в финансовых интересах районной поликлиники.
Ведь по тем же подзаконным актам денежные средства, эквивалентные размеру оказанных услуг снимаются с поликлиники по месту учета (фондодержателя) и направляются на счет частной клиники.
В подзаконных актах заложен конфликт интересов, который в конечном счете сильно отражается на пациенте.
Академик АМТН РФ, офтальмолог Игорь Азнаурян, основатель и руководитель специализированной системы детских глазных клиник «Ясный Взор», участника программы ОМС:
"Стало нормой, что пациент порой лишается права на получение узкоспециализированной медицинской помощи у того врача и в той организации, где он желает эту помощь получить. Эта норма противоречит духу закона и требует переосмысления.
Мы понимаем, что подобного рода решения сопряжены с необходимостью распределять общие суммы фонда ОМС по конкретным организациям в рамках оказываемых услуг.
Вместе с тем, эту проблему можно решить просто и эффективно. Внедрить в систему ОМС единый комплексный учет всех оказываемых услуг, а также каждого пациента, прикрепленного по месту оказания ему медицинской помощи. В частности, можно отследить, получал ли пациент медицинскую помощь в поликлинике по месту учета или в другом месте.
Это позволит перераспределять средства между районной поликлиникой (фондодержателем) и учреждением, оказывающим мед помощь, без направлений и вмешательства человеческого фактора. Это предложение может быть реализовано уже сегодня практически в автоматическом режиме без дополнительных затрат. Реализация нашего предложения позволит не только снять напряжение с вышеуказанного конфликта интересов между фондодержателем и негосударственными клинками, но и создаст справедливые конкурентные условия на рынке медицинских услуг, образуя единое поле равных по возможностям учреждений, активно соревнующимся между собой за право лечить пациентов.
От внедрения такой системы выиграет прежде всего пациент и те медицинские учреждения, которые могут предоставлять качественные услуги в рамках системы ОМС".
Частники отнимают доходы у бюджетников?!
Возможно, так проблема выглядит со стороны. Но ОМС — убыточная история для многих коммерческих клиник. Она невыгодна им финансово. Вдобавок, вступление в систему ОМС чревато большим количеством проверок.
Коммерческий интерес может возникнуть в той части, где негосударственными клиниками оказывается узкоспециализированная помощь при низких тарифах, но больших объемах. Речь не идет о получение прибыли (это не предусмотрено самой структурой тарифа ОМС), но получаемое клиникой финансирование по ОМС позволяет снизить нагрузку на бизнес в части покрытия некоторых своих расходов, а именно — расходов, непосредственно относящихся к обслуживанию пациентов по ОМС: зарплата сотрудников, налоги с фонда оплаты труда, аренда, коммунальные расходы и прочее.
На какую бесплатную помощь можно рассчитывать в частной клинике?
Если частное медицинское учреждение работает в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), оно обязано оказать медицинскую помощь бесплатно в рамках программы ОМС по утвержденному перечню услуг.
Для начала зайдите на сайт вашего территориального ФОМС, и посмотрите, есть ли интересующее вас учреждение в реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Если клиника входит в реестр, значит, там обязаны оказать помощь владельцу полиса ОМС. Однако, есть случаи, в которых застрахованному могут дать «от ворот поворот».
В каких случаях пациента могут отказаться обслуживать по полису ОМС в частной клинике?
Д.м.н., академик АМТН РФ, офтальмолог Игорь Азнаурян, основатель и руководитель специализированной системы детских глазных клиник «Ясный Взор», участника программы ОМС:
Если пациент требует услуги, не входящие в систему ОМС, или услуги, которых клиника не оказывает. Например, в наших глазных клиниках мы не оказываем широкого спектра услуг. Только услуги по детской офтальмологии. Будучи узкоспециализированным учреждением, мы можем принять лишь пациентов с полисом, рассчитанным именно на эту услугу.
Вся информация – и об участии медицинского учреждения в программе ОМС и о перечне бесплатных услуг, оказываемых в рамках программы ОМС, должна быть в обязательном порядке размещена на сайте этого учреждения и в самом учреждении.
И, кстати, полис ОМС, что в государственном, что в частном медицинском учреждении, дает минимальный уровень медицинский услуг.
Надеяться, что по тарифу ОМС вы получите эксклюзивные услуги или консультацию уникального специалиста, доктора медицинских наук не приходится.
Тут у вас такой же выбор, как и в остальных сферах — учить ребенка в общеобразовательной школе или воспользоваться услугами репетитора, взять адвоката, назначенного государством или нанять частного.
Татьяна Буцкая, врач-педиатр, учредитель "Марафона по роддомам", главный редактор журнала Роды.ru:
"Не стоит думать, что владельцу полиса откажут в частной клинике, пусть даже она не входит в систему ОМС. Есть из этого правила исключения. Так, с полисом ОМС беременная женщина, придя в коммерческий роддом, может рассчитывать на оказание экстренной медицинской помощи. Если она открывает дверь приемного отделения, уже находясь во втором периоде родов, то может рассчитывать на роды тут же, в приемном отделении (через два часа ее с ребенком переведут в роддом городской).
А еще по полису ОМС возможно сделать ЭКО бесплатно, получив необходимую квоту, при этом ЭКО может быть сделано в том числе и в коммерческой клинике.
Для получения квоты необходимо посетить женскую консультацию, откуда женщину направляют на Комиссию субъекта Российской Федерации, где рассматривается анамнез женщины и её супруга, их анализы и выдается направление на ЭКО с присвоением определенного номера, с которым женщина выбирает клинику, в соответствии со списком, размещенным на сайте Департамента здравоохранения города Москвы, и далее с этой квотой женщина делает ЭКО.
Очень важно понимать, что именно клиника может сделать по квотам, так как есть анализы, которые могут понадобиться дополнительно – они не входят в квоту и оплачиваются отдельно. По квоте государство переводит в клинику определенную сумму денег, в рамках которой выбранное медицинское учреждение предоставляет услуги по ЭКО, а далее оно строго отчитывается перед государством, на что деньги были потрачены. Если с первого раза женщина не забеременела, то в рамках квоты она может сделать вторую попытку ЭКО бесплатно в течение года, каждый раз через получение квот. Данная система действует на территории всей Российской Федерации, в каждом отдельном регионе существует свой список медицинских учреждений для обращения по данному вопросу. Для уточнения этого можно обратиться в Департамент здравоохранения своего города".
Законы на стороне пациента
Владелец полиса ОМС вправе выбирать поликлинику для постоянного медицинского обслуживания. Но он должен уведомить о своем решении свою страховую компанию. Также он вправе выбрать и участкового врача в своей поликлинике.
Застрахованные в сфере ОМС лица имеют право:
- на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями на всей территории РФ и субъектов РФ в объеме, установленном программой ОМС (базовой или территориальной).
- На выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС. Реестр этих организаций размещается на официальном сайте территориального фонда ОМС.
- На получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.
В процессе подготовки материала мы запросили разъяснительные комментарии в Департаменте здравоохранения города Москвы по следующим вопросам:
1. Имеет ли право потребитель, прикрепленный к определенной поликлинике, обратиться в другую клинику, в том числе частную (работающую в системе ОМС), в рамках действия полиса ОМС? Что для этого нужно?
2. Имеет ли право терапевт (или иной специалист, заведующий государственной клиники, к которой прикреплен застрахованный) отказать в выдаче такого направления? Если да, то по каким основаниям?
Был получен письменный ответ такого содержания:
- Гражданин РФ, в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», имеет право обратиться за медицинской помощью в медицинскую организацию, участвующую в реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.
- При обращении в медицинскую организацию необходимо предъявить: полис ОМС, документ удостоверяющий личность.
- Врач — специалист медицинской организации государственной системы здравоохранения, имеет право выдать направление в частную медицинскую организацию при условии, что данная частная организация участвует в территориальной программе обязательного медицинского страхования и входит в список организаций, внесенных в тарифное соглашение с территориальным фондом ОМС.
Данный ответ прокомментировал Роман Артурович Бруннер, начальник организационно-методического отдела дирекции здравоохранения департамента здравоохранения Москвы.
Бруннер отметил, что если частная клиника работает в системе ОМС, то врач обычной муниципальной поликлиники, к которой прикреплен пациент, должен выдать направление по требованию пациента и при наличии показаний для направления этого пациента. Форма собственности организации не важна. Главное, чтобы организация работала в системе ОМС и чтобы все эти услуги оплачивались.
Бруннер объяснил, почему иметь на руках направление от своей территориальной поликлиники обязательно:
- Территориальные учреждения находятся на подушевом финансировании. Они из бюджета на каждого пациента получают определенную сумму на год, так называемый «подушевик».
И если они направляют пациента в другое медицинское учреждение, неважно, федерального подчинения, или частную коммерческую клинику, работающую в системе ОМС, то тогда применяется так называемое горизонтальное финансирование. Клиника, оказавшая услуги по направлению, выставляет счет через Фонд обязательного медицинского страхования, который регулирует эти горизонтальные взаиморасчеты. Счет оплачивает территориальная поликлиника, к которой пациент прикреплен, из того подушевика, который она на этого пациента получила.
Также Бруннер подтвердил, что по закону отказать в выдаче направления поликлиника не имеет права. Согласно Ф №323-ФЗ, любой человек, имеющий российское гражданство и полис российского образца, может обратиться за медицинской помощью в любое учреждение.
- Если пациент хочет получить медицинскую помощь на базе специализированного или диагностического, на базе другого учреждения, мы должны его туда направить. Однако на практике вступает в силу административный ресурс, когда руководство территориального учреждения естественно заинтересовано в сохранении финансов в своем учреждении и ненаправлении пациентов в другие учреждения.
Согласно действующему законодательству РФ, направление на лечение в частной клинике, участвующей в программе ОМС, может получить пациент, имеющий необходимые показания.
Но по ряду самых разных причин потребитель (пациент) не всегда может реализовать свое право на выбор медучреждения и врача. Конечно, права застрахованного законодательно закреплены, но ситуация, как мы с вами убедились, может выйти из под контроля.
Если вы считаете, что нарушены ваши права, связанные с получением бесплатной медицинской помощи, в том числе, вы столкнулись с отказом врача в своей поликлинике в выдаче направление на консультацию врача другого медицинского учреждения (речь прежде всего о специализированной медицинской помощи), не опускайте руки.
В случае отказа следует обратится на «горячую линию» самой поликлиники (телефон должен быть указан на стенде в поликлинике.
Обязательно позвоните
- в территориальный отдел ОМС;
- на «горячую линии» вышестоящих организаций вашей поликлиники, например на «горячую линию» департамента здравоохранения вашего города, округа.
Можно оставить онлайн обращение на сайте департамента здравоохранения. Кроме того, целесообразно написать официальное заявление в МГФОМС и Департамент Здравоохранения Москвы.
По итогам проверок, с учетом имеющихся доказательств, можно будет подать на недобросовестную медорганизацию иск в суд.
ВАЖНО! Направление на лечение можно получить в государственной поликлинике по месту жительства (прописки) или в поликлинике по месту прикрепления (т.е. когда место прописки не совпадает с местом жительства). Направление должно быть выписано на бланке установленного образца, и подписано у уполномоченного руководителя поликлиники (заведующая поликлиникой, главный врач поликлиники, его заместители). В направлении должно быть указано юридическое наименование частной медицинской организации.
Для справки: Право застрахованного лица на выбор медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, а также право на выбор врача, в том числе с целью получения специализированной помощи, закреплено п. 4 ст. 16 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» №326, а также п.п. 14-15 Приказа Министерства Здравоохранения и Социально развития №406н «Об утверждении порядка выбора гражданином Медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Москвичам имеет смысл обратить внимание на п.п.2.19. Постановления Правительства Москвы от 23 декабря 2014 г. N 811-О территориальной программе госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в г Москве на 2015-2017 гг.
У таких «частников» по обычному полису застрахованный может бесплатно получить консультацию врача, воспользоваться услугами стоматолога, офтальмолога, ортопеда, травматолога... Страховка в ряде случаев может покрыть расходы на медицинскую реабилитацию и экстракорпоральное оплодотворение, исследования на позитронно-эмиссионных и компьютерных томографах и многое другое.